FORMULAIRE 42

Comité de surveillance des activités de renseignement de sécurité (CSARS)

SECTION A – RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Titre

Nom de famille

Prénom

Adresse

Numéro de téléphone

Date de naissance

Courriel

Ministère ou administrateur général responsable du refus de mon habilitation de sécurité

Si votre habilitation de sécurité a été refusée ou révoquée, la Loi sur le SCRS prévoit que l’administrateur général du ministère ou de l’agence où vous travailliez ou à qui vous aviez présenté une demande d’emploi doit vous envoyer dans les 10 jours suivant la décision un avis vous informant de celle-ci. Une fois que vous avez reçu cet avis, vous avez 30 jours pour déposer une plainte auprès du CSARS. Vous pouvez communiquer avec le CSARS à l’adresse suivante :

Comité de surveillance des activités de renseignement de sécurité

C.P. 2430
Succursale « D »
Ottawa, ON K1P 5W5

Une fois qu’il aura reçu votre plainte, le CSARS communiquera avec vous pour en assurer le suivi. Pour de plus amples informations, veuillez communiquer avec le greffier du CSARS au 613-990-6319.

SECTION B – PRÉCISIONS SUR LA FAÇON DONT LE REFUS DE L’HABILITATION DE SÉCURITÉ A CONDUIT À UN REFUS D’EMPLOI, UN LICENCIEMENT, UNE RÉTROGRADATION OU UNE MUTATION

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SECTION C – CERTIFICATION

□ Je soumets cette plainte dans les 30 jours suivant la réception de l’avis de refus.

Dans le cas contraire, voici les raisons pour lesquelles la plainte n’a pas été soumise dans les 30 jours :

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□ Je joins une copie de la lettre de refus ou de révocation de l’habilitation de sécurité reçue de l’administrateur général.

Signature : ___________________________________________

Date : ______________

Date de modification :