FORMULAIRE 41

Comité de surveillance des activités de renseignement de sécurité (CSARS)

SECTION A – RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Titre

Nom de famille

Prénom

Adresse

Numéro de téléphone

Date de naissance

Courriel

Allégations précises contre le Service canadien du renseignement de sécurité (SCRS):

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Vous devez d’abord déposer une plainte par écrit auprès du directeur du SCRS à l’adresse suivante :

Directeur
Service canadien du renseignement de sécurité
C.P. 9732
Succursale « T »
Ottawa, ON K1G 4G4

Si vous n’êtes pas satisfait(e) de la réponse du directeur, ou si vous ne recevez pas une réponse dans un délai raisonnable (généralement 30 jours), vous pouvez alors soumettre votre plainte au CSARS.

Vous pouvez communiquer avec le CSARS à l’adresse suivante :

Comité de surveillance des activités de renseignement de sécurité
C.P. 2430
Succursale « D »
Ottawa, ON K1P 5W5

Une fois qu’il aura reçu votre plainte, le CSARS communiquera avec vous pour en assurer le suivi. Pour de plus amples informations, veuillez communiquer avec le greffier du CSARS au 613-990-6319.

SECTION B – DÉTAILS DE LA PLAINTE

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

SECTION C – CERTIFICATION

□ J’ai envoyé une lettre de plainte au directeur du SCRS.

□ J’ai joint une copie de ma lettre de plainte au directeur du SCRS.

□ Je ne suis pas satisfait(e) de la réponse du directeur du SCRS.

□ Je n’ai pas reçu de réponse du directeur du SCRS dans les 30 jours.

□ J’ai joint la réponse du directeur du SCRS, le cas échéant.

Signature : __________________________________________

Date : ______________

Date de modification :